L’approche cognitive en rééducation : Etude de cas d’un dyslexique-dysorthographique développemental de surface
Matthieu Dubois
Neuropsychologue, Aspirant FNRS Faculté de Psychologie, UCL
Article paru dans les Cahiers de la SBLU (2002), n°12, 6-15.
INTRODUCTION
Alors que la dyslexie phonologique se caractérise par une difficulté sélective à lire les pseudo-mots, la dyslexie de surface, qui s’accompagne toujours d’une dysorthographie de même type, correspond à un trouble sélectif de la lecture des mots irréguliers et la présence d’un grand nombre de régularisations2. Ce pattern d'erreurs a été attribué à un déficit de la voie d’adressage, et plus particulièrement à l'incapacité qu'auraient ces enfants à mettre en mémoire des informations portant spécifiquement sur la forme orthographique des mots (Castles & Coltheart, 1996). Bien que de nombreuses méthodes de revalidation existent, peu de travaux évaluent de façon contrôlée leur efficacité et encore moins proposent des explications théoriquement motivées de leurs effets (Broom & Doctor, 1995). Dans cet article, la capacité de deux rééducations à créer des représentations orthographiques chez un enfant dyslexique-dysorthographique de surface va être comparée.
Par ailleurs, les développements de la perspective cognitive entraînent une modification progressive de la logique dans laquelle est conçue l'intervention thérapeutique. L'approche cognitive de la rééducation requiert la compréhension des processus déficitaires chez le patient mais également de ses habiletés préservées, afin de développer une stratégie rééducative adaptée aux spécificités du cas particulier que ce patient constitue (de Partz, Seron & Van der Linden, 1992). Le cas présenté illustre cette perspective. Un bilan langagier et neuropsychologique a servi de guide à l’établissement des rééducations proposées.
BILAN
MT est un garçon droitier âgé de 11 ans 6 mois, dont la langue maternelle est le français. Ayant doublé une année, il est en cinquième année primaire et éprouve de grosses difficultés scolaires. MT présente un état légèrement déprimé suite aux difficultés éprouvées et à l’attitude de son professeur. Ses parents ne rapportent aucune difficulté d’acquisition du langage oral.
A. Testing neuropsychologique
Le bilan neuropsychologique a permis de mettre en évidence un fonctionnement intellectuel supérieur (QI Total : 126, moyenne : 100 ± 15) et un trouble de l'inhibition. Les résultats sont marqués par une certaine lenteur (visible aux épreuves d’attention soutenue et de flexibilité), sans doute attribuable à l’état déprimé du patient. Excepté cette lenteur, l’évaluation met en évidence un fonctionnement attentionnel normal, des fonctions exécutives efficientes (excepté un trouble de l'inhibition) et des performances mnésiques normales, voire supérieures aux normes en mémoire à long terme visuo-spatiale (Test des figures abstraites : Dechutter, non publié).
B. Evaluation de la lecture et de l'écriture
1. Examen de la lecture
Afin d’évaluer la voie d’assemblage, une liste de 90 mots et 90 pseudo-mots (Valdois, Carbonnel, Marendaz, Ans, David & Pellat, en révision) a été présentée à MT.
Les performances de MT sont présentées dans le tableau 1. Il lit correctement 87.8% (79/90) des mots3. Aucun effet de longueur n’est présent (c2 (2) = .829, p<.661). La lecture des pseudo-mots donne lieu à 72.2% (65/90) de réponses correctes. Les performances de MT sont affectées par la longueur des pseudo-mots (c2 (2) = 11.077, p<.004). En effet, les pseudo-mots de huit lettres ne sont lus correctement qu'une fois sur deux, contre 83.3% de réponses correctes pour les pseudo-mots de quatre et six lettres.
La comparaison des performances en lecture de mots et de pseudo-mots met à jour un effet de lexicalité (c2 (1) = 6.806, p<.009), dû uniquement à la détérioration des résultats sur les pseudo-mots de huit lettres. Une analyse des erreurs réalisées met en évidence une absence de lexicalisations sur les pseudo-mots.
La voie d’adressage a été évaluée en comparant les performances en lecture de mots irréguliers (Valdois, Gérard, Vanault & Dugas, 1995), et de mots réguliers pairés en longueur et fréquence. Les résultats de MT, présentés dans le Tableau 1, montrent un important effet de régularité (c2 (1) = 13.333, p<.0001). Un effet de fréquence est observé uniquement en ce qui concerne les mots irréguliers. Les erreurs réalisées sont en majorité des régularisations (9 erreurs sur 18). En outre, MT présente des performances parfaites aux épreuves de connaissance des lettres et des graphèmes, ainsi que des sons des différents graphèmes (BELEC : Mousty, Leybaert, Alegria, Content et Morais, 1994 ; Mousty et Leybaert, 1999).
Tableau 1 - Résultats de l'évaluation de la lecture
Structure
4 lettres
6 lettres
8 lettres
Total
Mots
25/30
27/30
27/30
79/90
Pseudo-mots
25/30
25/30
15/30
65/90
Basse Fréquence
Haute Fréquence
Total
Mots régul.
15/20
17/20
32/40
Mots irr.
5/20
11/20
16/40
Total
20/40
28/40
48/80
Pour déterminer la voie de lecture spontanément utilisée par MT, des listes de mots réguliers de une, deux et trois syllabes lui ont été présentées de façon informatisée. Le temps de présentation de chaque mot est accru jusqu’à ce que MT arrive à lire correctement au moins 80% des mots présentés. Une lecture par adressage devrait se marquer par une absence d’effet de longueur, alors que l’usage de la voie d’assemblage entraînerait un accroissement important des temps de présentation des mots en fonction du nombre de syllabes. Les résultats de MT, comparés à ceux de sujets du même âge, sont présentés dans le Graphique 1. Alors que les sujets contrôles ne présentent qu’un très faible accroissement du temps de présentation (de 49.1 en moyenne pour les mots d’une syllabe à 70.9 ms en moyenne pour les mots de trois syllabes), MT voit ses temps de présentation s’accroître de 80 à 900 ms. Ces résultats témoignent d’une lecture réalisée par assemblage, caractéristique des dyslexies de surface.
Graphique 1 - Temps de présentation nécessaire en fonction du nombre de syllabes
Maximum correspond au seuil le plus élevé atteint par un sujet contrôle pour cette longueur.
Il est communément admis que la dyslexie développementale de surface résulte de l’incapacité à mettre en mémoire des informations portant spécifiquement sur la forme orthographique des mots (Castles & Coltheart, 1996).
Afin d’évaluer l’intégrité du lexique orthographique, des séries de quatre suites de lettres (adapté de Valdois et al., en révision) ont été proposées à MT. Parmi ces quatre suites de lettres, une seule correspond à l'orthographe correcte d'un mot. Les trois autres sont constituées de pseudo-mots homophones (par exemple : aucéan – eausséan – océan – océen). Le test comporte quarante séries de ce type. MT n’identifie correctement que 17 mots sur les 40 (moyenne : 37, ET : 1.65, range : 34-40), attestant ainsi la pauvreté de son lexique orthographique.
MT présente donc un profil de dyslexie de surface, caractérisé par un important effet de régularité, un effet de longueur des mots sur le temps nécessaire pour les lire et des représentations orthographiques peu définies au sein du lexique orthographique.
2. Examen de l'écriture
Dans tous les cas développementaux actuellement décrits, une dyslexie de surface s’accompagne d’une dysorthographie de même type. La dysorthographie de surface est caractérisée par des performances en écriture sensibles à la régularité orthographique des mots et par la prédominance d’erreurs phonologiquement plausibles. C’est ce que nous observons chez MT.
Note. S signifie items simples, C items incluant des groupes consonantiques et GC items comprenant des groupes vocaliques complexes
Structure
4 lettres
6 lettres
8 lettres
Total
Pseudo-mots
NS
4/5
5/5
4/5
13 /15
NC
5/5
5/5
5/5
15 /15
NG
5/5
4/5
5/5
14 /15
Total
14 / 15
14 / 15
14 / 15
42 / 45 Tableau 2 - Résultats de l'évaluation de l'écriture
Basse fréquence
Haute fréquence
Total
Mots réguliers
9/20
15/20
24 / 40
Mots irréguliers
3/20
2/20
5 / 40
Total
12/40
17/40
29 / 80
Les mots réguliers et irréguliers lus précédemment ont été dictés. Les résultats de MT (voir Tableau 2) montrent un effet important de la régularité (c2 (1) = 19.527, p<.0001). En effet, MT orthographie correctement 60% (24/40) des mots réguliers et seulement 12.5% (5/40) des mots irréguliers. La majorité (76.5%) des erreurs réalisées est phonologiquement plausible. Par contre, aucun effet de fréquence significatif n’est observé. Cet effet de régularité, ainsi que la nature des erreurs, est attribuable à l’absence de représentations orthographiques suffisamment précises au sein du lexique orthographique.
Par contre, lors d’une dictée de pseudo-mots, (la moitié de la liste de 90 pseudo-mots présentée en lecture), les performances de MT (cf. tableau 2) sont excellentes : 93.3% (42/45) des pseudo-mots sont orthographiés correctement. Ni la longueur, ni le type de graphèmes présents au sein des pseudo-mots n'a le moindre effet sur le nombre de pseudo-mots correctement orthographiés. Ces résultats excellents confirment l’intégrité de la voie d’assemblage en écriture.
3. Métaphonologie
Les habiletés métaphonologiques de MT ont été évaluées au moyen de différentes épreuves : Acronymes auditifs (BELEC : Mousty et al., 1994), jugement de rimes, décomposition phonémique, amission du phonème initial, catégorisation de sons et acronymes auditifs (Valdois, et al., en révision). Tous les scores sont dans les normes.
RÉÉDUCATION
Actuellement, peu de critères permettent de choisir la rééducation la plus adaptée au cas particulier qu’est tout patient. Une approche cognitive implique la prise en compte des spécificités du patient : déficit précisément localisé au niveau d’une architecture fonctionnelle, mais aussi habiletés préservées. Afin de démontrer la pertinence de ce point de vue, nous avons comparé l’efficacité, chez MT, de deux méthodes visant à créer des représentations au sein du lexique orthographique. La première utilise l’imagerie visuelle (implication de la mémoire à long terme visuelle) alors que la seconde s’appuie sur un traitement phonologique (implication de la mémoire à long terme verbale). Toutes deux ont démontré leur efficacité dans la remédiation de patients adultes présentant un déficit du lexique orthographique (imagerie visuelle : de Partz, Seron & Van der Linden, 1992 ; épellation : Broom & Doctor, 1995). Cependant, suite aux excellentes capacités de mémoire visuelle à long terme observées chez MT, une efficacité plus importante de la stratégie d’imagerie visuelle est attendue.
1. Matériel
Trois groupes de 25 mots à orthographe irrégulière ou ambiguë, appariés en longueur (nombre de syllabes, de caractères et de phonèmes) et en fréquence (Novlex : Lambert & Chesnet, 2001) ont été constitués. L’ensemble des mots avait été dictés précédemment à MT, qui n’en avait orthographié aucun correctement.
Le premier groupe de mots comprenait des mots contrôles, non travaillés. Le deuxième était composé des mots travaillés au moyen d’une stratégie visuelle et le troisième des mots travaillés en épellation. Les mots de la liste travaillée en imagerie mentale proviennent d'une série de 200 mots irréguliers mise au point par Valdois, de Partz, Seron & Hulin (à paraître) et destinée à des enfants présentant des troubles de la lecture et de l'écriture. Les particularités orthographiques de chacun des mots ont été imagées selon les critères présentés par de Partz et al. (1992) : premièrement, les dessins sont sélectivement combinés avec les graphèmes problématiques ; deuxièmement, ils sont sémantiquement associés avec la signification du mot écrit (cf. figure 2). Les 25 mots retenus pour composer la liste traitée par imagerie mentale répondent aux conditions suivantes : (1) la présence d'erreurs orthographiques lors de la dictée des mots à MT; (2) les erreurs orthographiques sont situées sur les graphèmes illustrés.
2. Stratégies de rééducation
En ce qui concerne les mots travaillés par imagerie, l’entraînement consiste à repérer et reproduire le dessin illustrant la particularité orthographique spécifique de ce mot. La stratégie verbale, quant à elle, implique l'épellation du mot. Cette activité est réalisée durant 15 secondes. Ensuite, le mot est rappelé après 10 secondes, puis après avoir travaillé un autre mot. Tous les mots sont rappelés en fin de séance. Enfin, ils donnent tous lieu à un rappel après 2, 4 et 10 jours.
Cette procédure a été utilisée durant dix séances d’environ une demi-heure, à raison de trois séances par semaine. Cinq mots de chaque liste thérapeutique étaient travaillés par séance. Par conséquent, les dix séances peuvent être divisées en cinq séances de travail et cinq séances de rappel des mots précédemment travaillés.
Figure 1 - Exemples de mots travaillés par imagerie
3. Contrôle de l’efficacité de la rééducation
L'évaluation post thérapeutique est réalisée à deux reprises, immédiatement après l'arrêt de la rééducation et deux mois plus tard. Afin d’évaluer la spécificité des rééducations effectuées, les trois listes de mots (contrôle, imagerie visuelle et épellation) ainsi que la liste de 40 mots irréguliers utilisée lors du bilan ont été dictés. Les mots utilisés dans la rééducation ont été dictés selon deux modalités : mélangés avec les mots de la liste contrôle ou présentés en trois blocs, selon la méthode rééducative utilisée. Ces différentes tâches ont également permis d’évaluer l’efficacité relative des deux stratégies rééducatives.
Immédiatement après la rééducation, une amélioration globale des performances est observée pour les mots travaillés (moyenne de 70% de mots correctement orthographiés) par rapport à la liste non travaillée (24%) (c2 (1) = 14.231, p<.0001). Les mots travaillés en imagerie se distinguent significativement des mots non travaillés (voir tableau 3), quelle que soit la modalité de présentation (ordre aléatoire : (c2) (1) = 16.661, p<.0001 ; par blocs (c2) (1) = 20.035, p<.0001). De même, les mots travaillés en épellation se distinguent bien des mots de la liste contrôle (ordre aléatoire : (c2) (1) = 6.525, p<.009 ; par blocs : (c2) (1) = 4.085, p<.043). La rééducation a donc bien eu un effet spécifique. En outre, les mots travaillés en imagerie sont significativement mieux orthographiés que les mots travaillés en épellation lorsqu’ils sont présentés par blocs (c2) (1) = 9.071, p<.003).
Deux mois après la fin de la rééducation, une différence significative entre la liste travaillée par imagerie visuelle et la liste contrôle (c2) (1) = 6.825, p<.009) est observée. Il en va de même pour la liste travaillée en épellation (c2) (1) = 4.235, p<.04).
Tableau 3 - Dictées pré- et post-thérapeutiques
Présentation
Pré thérapie
Post thérapie
Post thérapie
(2 mois après)
Mots non travaillés
Ordre aléatoire
0%
24%
24%
Par bloc
0 %
28%
-
Imagerie visuelle
Ordre aléatoire
0%
80%
60%
Par bloc
0%
88%
-
Epellation
Ordre aléatoire
0%
60%
52%
Par bloc
0%
56%
-
Valdois et al. (1995) (N=40) 12.5%
10%
CONCLUSION
L’évaluation réalisée chez MT a mis en évidence un profil de dyslexie dysorthographie développementale de surface. Par ailleurs, le bilan neuropsychologique de MT a montré une excellente mémoire visuelle à long terme. Se basant sur ce constat, deux rééducations ont été comparées : l’une impliquant la mémoire visuelle, l’autre la mémoire verbale. Ces deux rééducations impliquant des stratégies différentes ont toutes deux montré une efficacité dans la création de représentations orthographiques. Cependant, comme les habiletés de MT en mémoire visuelle permettaient d’en faire l’hypothèse, les particularités orthographiques des mots appris en imagerie visuelle ont été mieux encodées, comme en attestent les différences observées entre les deux rééducations, tant en dictée qu’en décision lexicale. En outre, ces effets se sont maintenus et ont pu être observés deux mois après l’arrêt de la rééducation. Les rééducations ont montré un effet significatif après trois semaines. La mise en évidence de la prééminence du traitement visuel a permis d’accentuer cet aspect durant la rééducation qui a suivi les trois semaines d’évaluation de l’efficacité des prises en charge visuelle et phonologique.
Notes
1 Pour un descriptif plus complet du cas, voir Dubois, M. (à paraître). Diagnostic et rééducation d'un déficit de représentations orthographiques en contexte développemental : le cas MT. In Actes de la Journée "Approches neuropsychologique et psycholinguistique des troubles du langage oral, du langage écrit et du calcul chez l'enfant" 5 octobre 2002. Collection Proximités. Le Langage et l'Homme.
2 Pour plus d’informations, voir de Partz et Valdois, 1999.
3 Lors de l’évaluation de la voie d’assemblage, les auto-corrections (i.e. corrections spontanées des erreurs par le patient lui-même) ont également été considérées comme des bonnes réponses. En effet, en lecture de pseudo-mots, la réalisation d’auto-corrections provient uniquement de la prise de conscience d’un manque d’adéquation entre la séquence sonore produite et la séquence de lettres à lire. Par contre, en lecture de mots, les auto-corrections peuvent également être le fruit de la conscience que la séquence sonore produite ne correspond à aucun mot de la langue. C’est tout particulièrement le cas pour les mots irréguliers. C’est pourquoi les auto-corrections ont été considérées comme des erreurs dans l’évaluation de la voie d’adressage.
Bibliographie
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